Ocorre devido a 5 mecanismos
distintos:
1. Pseudotrombocitopenia
Falsa contagem pelo aparelho
Ocorre na presença de
paraproteinemias (componente M): níveis aumentados de IgG, IgA e IgM induzem
agregação no momento da coleta, principalmente se EDTA é utilizado
2. Destruição acelerada
Causa mais comum de
trombocitopenia
Mecanismos imunes – maioria dos
casos: púrpura imune idiopática; púrpura trombocitopênica imune relacionada ao
LES, HIV ou induzida por drogas
Mecanismos não imunes: púrpura
trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, CIVD
3. Diminuição da produção pela medula óssea
Anemia e ou granulocitopena:
mielodisplasias, anemia aplásica
4. Trombopoiese ineficaz
Carência de vitamina B12 ou ácido
fólico
5. Distribuição anormal
Aumento do baço
(hiperesplenismo): sequestro
Trombocitopenia dilucional:
transfusão maciça de concentrado de hemácias
Trombocitopenia induzida por
hemodiluição: recepção de mais de 8 unidades de sangue em 24h. Transfusão de
plaquetas está indicada se houver sangramento microvascular (perioperatório ou
mucoso), ou se houver trombocitopenia < 50.000
Púrpura Trombocitopênica Idiopática
Na forma imune, as plaquetas são
destruídas de forma prematura na circulação, como resultado de autoanticorpos
ou imunocomplexos
Se desordem responsável pela
formação dos anticorpos é conhecida, denomina-se como PRI secundária. Ex.: LES,
HIV, Linfomas não hodgking
PTI idiopática: nenhuma condição
é identificada
Anticorpos são direcionados para
os sítios da glicoproteína IIb/IIIa
Vida média das plaquetas de 7 a
10 dias passa para algumas horas, levando a expansão megacariocítica na medula
Forma infantil (aguda): presença de trombocitopenia em período
< 6 meses
Resolução espontânea em 90% dos
casos
Pico de incidência entre 2 e 6
anos
Ocorrência após infecção viral
respiratória ou exantemática
Plaquetas < 20.000 sem
sangramento
60% das crianças recuperam
contagem em 4 a 6 semanas; 90% em 3 a 6 meses
Forma do adulto (crônica):
mais comum em mulheres (3:1), entre os 20 e 40 anos
Início insidioso, história de
sintomas hemorrágicos de gravidade variável
Sem antecedentes de infecção e
não há esplenomegalia
Manifestações clínicas:
gravidade da hemorragia relacionada com contagem de plaquetas
·
10.000 a 30.000: manifestações hemorrágicas de
gravidade variável
·
< 10.000: sangramentos que põem em risco a
vida
Sangramento sob forma de
petéquias, equimoses, sangramento gengival e bolhas hemorrágicas, epistaxe
Sangramento menstrual excessivo;
sangramento genitourinário (rim ou bexiga); sangramento intestinal (melena)
Diagnóstico: de exclusão
Considerado em < 50.000 e
1 – esfregaço periférico com nº
reduzido de plaquetas, ausência de esquizócitos, blastos ou outro achado que
aponte para outra etiologia da plaquetopenia
2 – ausência de causas
secundárias de PTI
Aspirado de medula óssea: afastar
demais causas
Pesquisa de anticorpos
antiplaquetários não é realizada
Achados laboratoriais: plaquetas
aumentadas de volume (MOV > 12fL), índice de anisocitose de plaquetas (PDW)
elevado
Tratamento:
Forma infantil
Comumente autolimitada
Criança < 30.000 e com
sangramento mucoso (“úmido”): prednisona 2mg/kg/dia por 2 a 4 semanas
Forma adulta: Tratamento em todos entre 20.000 ou 50.000 com
sangramento
Corticoide:
Prednisona 1mg/kg/dia por 4 a 6
semanas, seguida de redução paulatina por 4 a 6 semanas
Resposta ao corticoesteroide em
70% dos casos
Maioria volta a fazer
plaquetopenia após redução ou retirada do corticoide. Se não houver sangramento
e plaquetas estiverem acima de 20.000, podem ser apenas observados
Esplenectomia:
·
Eletiva: pacientes que reagem durante diminuição
da dose de prednisona e naqueles menores que 20.000 a 30.000 por um período de
3 meses
·
Urgência: indivíduos com plaquetopenia grave
(< 10.000) que não respondem à terapia esteroide nas primeiras 6 semanas
Procedimento melhora contagem de
plaquetas e mantém remissões duradouras em 50 a 80% dos casos, com plaquetometria
> 100.000
Imunoglobulina Venosa e Anti-D
(RhoGAM)
Imunoglobullina venosa
polivalente 1g/kg/dia em 2 dias sucessivos: empregada de forma aguda em
sangramentos incoercíveis ou pré-operatórios
Terapia de maior eficácia a curto
prazo, tendo rápido início de efeito
Imunoglobulina ocupa os
receptores Fc-gama da membrana dos histiócitos, evitando a fagocitose das
plaquetas sensibilizadas
Anticorpo anti-D (para pacientes
Rh +) IV ou IM 50-70 mcg/kg/dia
Opsoniza membrana dos eritrócitos
ocupando também os receptores Fc dos macrófagos esplênicos
PTI Refratária
Trombocitopenia < 50.000 por
mais de 3 meses, apesar da esplenectomia
Se sangramento ou plaquetas <
20.000: esquema com ‘pulsos’ de dexametasona 10-40mg/kg/dia por 4 dias a cada 4
semanas, mantendo prednisona 10mg/dia entre elas
Rituximab pode ser oferecido aos
casos refratários ao corticoide – resposta em 50%; inibe os linfócitos B,
levando redução da produção de IgG
Transfusão de plaquetas:
não indicada inicialmente; alguns estudos corroboram em casos de plaquetopenia
grave sintomática
PTI Secundária
PTI induzida por drogas: reação
indiossincrásica
Caso da quinidina: autoanticorpo
dirigido contra a droga reage também contra a glicoproteína IIb/IIIa na
membrana plaquetária
Heparina: mediada pela formação
de anticorpos contra o complexo heparina fator 4 plaquetário; ocorre entre 5 e
15 dias após início da heparinização, geralmente cursando com contagem
plaquetária entre 50.000 e 100.000, voltando ao normal poucos dias após
suspensão da droga
Quadro clínico:
manifestações hemorrágicas graves – sangramento e bolhas hemorrágicas em
membranas mucosas, petéquias e equimoses
Tratamento: suspensão da
droga
Trombocitopenia gestacional:
mecanismo não bem conhecido; participação imune em alguns casos
PTI no LES: curso
comparado à PTI crônica, com medidas terapêuticas similares
PTI no HIV: 40% dos
pacientes infectados; destruição imune é o mecanismo implicado
Tratamento: zidovudina
(AZT); corticoides devem ser evitados devido à complicações comuns
Outras causas
Doenças linfoproliferativas
Infecções virais – dengue, CMV,
Epstein Barr, parvovírus B19, vírus da caxumba e rubéola
1. Formação
de Ac contra o vírus reagem com elementos da membrana da plaqueta
2. Deposição
na membrana do complexo Ac-Ag-viral
3. Invasão
viral dos megacariócitos na medula óssea
4. Partículas
virais inibindo trombopoiese
5. Hemofagocitose
induzida por vírus
Infeções por protozoários –
malária
Infecções bacterianas –
leptospirose, riquetsiose, meningococcemia, sepse
Púrpura trombocitopênica trombótica
Representa o grupo das
microangiopatias trombóticas difusas, do qual também participa a CIVD
Caracterizada pela oclusão
trombótica disseminada da microcicrulação, levando à síndrome de anemia
hemolítica microangiopática, trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e
insuficiência renal
Mulheres (2:1); 20 – 40 anos
Fisiopatologia está na injúria
endotelial – endotélio liberam fatores que ativam as plaquetas (FvWB),
induzindo aglutinação
Outro mecanismo – deficiência
adquirida de ADAMST-13, uma metaloproteinase endógena responsável pela clivagem
dos multímeros de alto peso molecular do FvWB
Microtrombos formados nas
arteríolas terminais e na rede capilar levam à isquemia de múltiplos órgãos,
consumo de plaquetas e lise de hemácias com formação de esquizócitos
Manifestações clínicas:
doença definida pela pêntade (40% dos pacientes)
1. Anemia
hemolítica
2. Trombocitopenia
3. Sintomas
neurológicos
4. Febre
5. Insuficiência
renal
Primeiros sintomas: mal estar e
fraqueza, seguidos por quadro neurológico variável; febre presente em 50% inicialmente
Exame físico: púrpura (petéquias
e equimoses), mucosas descoradas e ligeiramente ictéricas
Laboratório: Anemia,
leucocitose neutrofílica moderada com algum desvio para esquerda, plaquetas
< 50000
Presença dos critérios de
hemólise: reticulocitose acentuada, policromatofilia, aumento de LDH, aumento
de BI, queda da haptoglobina
Por ser intravascular, é comum a
hemoglobinúria e hemossindenúria
Esfregaço demonstra esquizócitos
(fragmentos de hemácia)
EAS mostra hematúria e
proteinúria
Bioquímica: azotemia discreta e
alteração das enzimas hepáticas podem ser encontradas
Diagnóstico: clínico,
confirmado com biópsia (pele, gengiva, medula óssea) em 50% dos casos; achado
característico – depósitos hialinos subendoteliais
Tratamento e prognóstico:
Plasmafarese: realizada
retirando-se diariamente todo o plasma do paciente (40ml/kg), trocando-o por
unidades de plasma fresco congelado; realizar trocas até completa estabilização
do paciente e normalização dos exames laboratoriais; Período médio de 10 dias
Pacientes com recidiva podem ser
tratados com novo curso de plasmaferese; casos refratários ou recidivantes
exigem terapia alternativa (plasmaferese com criossupernadante, vincristina e
esplenectomia)
Outras Púrpuras Microangiopáticas
Síndrome hemolítico urêmica
CIVD
Síndrome HELLP
