DIARREIA AGUDA

Definições

- Diarreia aguda

  . aquosa

  . disenteria: com muco e sangue

- Diarreia persistente: dura mais que 14 dias

Etiologia – Diarreia aguda aquosa

- Rotavírus: principal agente causador em crianças menor que dois anos de idade

- ETEC (E. coli enterotoxigênica): atuam via enterotoxinas

- EPEC (E. coli enteropatogênica)

- Vibrião colérico: último surto no Brasil na década de 90. De lá para cá, praticamente ausente no Brasil

Inibem a absorção de água e eletrólitos

Contato direto com o epitélio, ou produção de enterotoxina

Etiologia – Disenteria

- Shigella (mais comum)

- Campilobacter

- EIEC (enteroenvasiva)

- EHEC (enterohemorrágica)

- Salmonella

Avaliação do Paciente

Estados de Hidratação - Conduta

Sem desidratação: alerta, sede normal, perda de peso menor que 3%, alerta, sede normal, TEC > 3 segundos, pulsos normais, olhos normais, lágrimas presentes, mucosas úmidas, sinal da prega desaparece rapidamente

Desidratado (leve ou moderada): irritado, sede aumentada, perda de 3 a 9%, irritada, sedenta, TEC 3 a 5 segundos, olhos fundos, lagrimas ausentes, mucosas secas, pulsos débeis, sinal da prega desaparece lentamente

Desidratação grave: comatoso, perda de maior ou igual a 10%, letárgica, incapaz, TEC > 5 segundos, olhos muito fundos, lágrimas ausentes, mucosas muito secas, pulsos muito débeis, sinal da prega desaparece muito lentamente (> 2 segundos); para ser considerado nessa categoria, é necessário ter dois dos parâmetros acima, sendo que um necessariamente deve ser sede, sinal da prega, pulsos ou enchimento

Tratamento

Sem desidratação: Plano A

Desidratado: Plano B

Desidratação grave: Plano C

Plano A – Evitar desidratação

Soro caseiro após evacuação diarreica (solução glicosalina -  entre 40 e 50 mEq/L de Na⁺)

 1 copo de água fervida ou filtrada de 200ml + 1 pitada de sal + 1 punhado de açúcar (8:1)

• ·         < 1 ano: 50 a 100 ml
• ·         >1 anos: 100 e 200 ml
• ·         ou 10ml/kg
• ·         Adolescentes: à vontade

Aumentar ingesta hídrica

Manter dieta habitual da criança

Orientar sinais de perigo: sonolência, irritabilidade, etc.

Reavaliação em 24 – 48h

Plano B – Terapia de Reidratação Oral (Solução reidratante oral)

• ·         75 mMol/L de sódio
• ·         75 mMol/L de glicose
• ·         245 mMol/L (total)

Realizada na unidade de saúde

Pesar

RRO:  50 a 100 ml/kg em 4 a 6h

Reavaliação contínua -  ganho de peso, sinais de desidratação, diurese

Suspender dieta, exceto leite materno

Alta com plano A (ou seja, quando criança está reidratada)

   . Pacotes de solução reidratação oral

Indicações de Gastróclise (Via SNG) – Falha da solução de reidratação oral

·         Recusa persistente da SRO

·         Vômitos persistentes (maior ou igual a 4 episódios/hora)

·         Distensão abdominal acentuada (peristalse positiva)

·         Perda de peso após duas horas de TRO*

Sonda nasogástrica: volume de 20 a 30 ml/kg/h

Falha da gastróclise: hidratação EV

Plano C – Hidratação venosa

Ringer Lactato ou SF (NaCl 0,9%) – 100ml/kg

·         < 1 ano (6h): 30ml/kg em 1h + 70ml/kg em 5h

·         >1 ano (3h): 30ml/kg em 30 minutos + 70 ml/kg em 2 horas e meia

Iniciar TRO tão logo possível: 5ml/kg/h

Reavaliação após 3 a 6h

Suplementação de Zinco

Vantagens

Reduz a duração e gravidade

Diminui o risco de recorrência

Cofator de enzimas para crescimento dos enterócitos

Dose (10 a 14 dias)

< 6 meses: 10 mg/dia

>6 meses: 20mg/dia

Antimicrobianos

Shigelose (disenteria) com comprometimento do estado geral

Crianças com fator de risco para doença sistêmica (salmonela)

Suspeita de cólera

Parasitose

Contra- indicados

Refrigerantes

Inibidores da peristalse

Adsorventes

Antipiréticos

Antieméticos

Prevenção

Água e esgoto

Vacinação contra o rotavírus

Promoção do aleitamento materno

Promoção da higiene pessoal

Introdução de leite sem lactose é medida terapêutica plausível apenas em casos de diarreia persistente (> 14d), pois a permanência dos sintomas podem ser decorrente de intolerância transitória à lactose. Após agravo agudo à mucosa intestinal, pode haver perda do topo das vilosidades e, consequentemente, perda da lactase aí presente, levando a incapacidade transitória de “digestão”

Probióticos

Definidos pela OMS como qualquer microrganismo vivo (bactéria ou levedura) capaz de trazer benefícios ao organismo humano

Benefícios na prevenção e tratamento das gastroenterites infecciosas

Exemplos: Lactobacillus (produtores de ácido lático) e levedura (Saccharomices)

Mecanismos de ação:

•        Colonizar a flora intestinal, competindo com agentes patogênicos
•      Realizar imunomodulação local, ora estimulando o sistema imune local, ora inativando toxinas patogênicas
•        Melhorar capacidade nutricional, facilitando, por exemplo, digestibilidade da lactose

DISENTERIA INFECCIOSA

Diarreia invasiva com presença de leucócitos e sangue nas fezes

Agentes etiológicos: E. coli (verotoxina), Shigella (Shigatoxina), Salmonella

Indicações de antibioticoterapia:

·         Disenteria com comprometimento do estado geral

·         Casos suspeitos de cólera com desidratação grave

·         Infecções sintomáticas por giárdia

Tratamento para salmonelose: recomendado para doença sistêmica, menores de 3 meses, doença gastrointestinal crônica, hemonoglobinopatias e imunossupressão

Shigella

Bactéria Gram negativa

Cursa com manifestações neurológicas

Convulsões associadas a quadros de gastroenterite aguda podem ser convulsões febris, quando a febre acompanha o quadro gastrointestinal, ou convulsões afebris associadas a complicações da gastroenterite aguda, como desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, hipoglicemia ou por propriedades neurotóxicas (como no caso da Shigella)

Produz duas toxinas: uma citotoxina (“toxina de Shiga”), que pode levar a quadro de síndrome hemolítico- urêmica, e uma neurotoxina