TROMBOCITOPENIA

Ocorre devido a 5 mecanismos distintos:

1. Pseudotrombocitopenia

Falsa contagem pelo aparelho

Ocorre na presença de paraproteinemias (componente M): níveis aumentados de IgG, IgA e IgM induzem agregação no momento da coleta, principalmente se EDTA é utilizado

2. Destruição acelerada

Causa mais comum de trombocitopenia

Mecanismos imunes – maioria dos casos: púrpura imune idiopática; púrpura trombocitopênica imune relacionada ao LES, HIV ou induzida por drogas

Mecanismos não imunes: púrpura trombocitopênica trombótica, síndrome hemolítico-urêmica, CIVD

3. Diminuição da produção pela medula óssea

Anemia e ou granulocitopena: mielodisplasias, anemia aplásica

4. Trombopoiese ineficaz

Carência de vitamina B12 ou ácido fólico

5. Distribuição anormal

Aumento do baço (hiperesplenismo): sequestro

Trombocitopenia dilucional: transfusão maciça de concentrado de hemácias

Trombocitopenia induzida por hemodiluição: recepção de mais de 8 unidades de sangue em 24h. Transfusão de plaquetas está indicada se houver sangramento microvascular (perioperatório ou mucoso), ou se houver trombocitopenia < 50.000

Púrpura Trombocitopênica Idiopática

Na forma imune, as plaquetas são destruídas de forma prematura na circulação, como resultado de autoanticorpos ou imunocomplexos

Se desordem responsável pela formação dos anticorpos é conhecida, denomina-se como PRI secundária. Ex.: LES, HIV, Linfomas não hodgking

PTI idiopática: nenhuma condição é identificada

Anticorpos são direcionados para os sítios da glicoproteína IIb/IIIa

Vida média das plaquetas de 7 a 10 dias passa para algumas horas, levando a expansão megacariocítica na medula

Forma infantil (aguda): presença de trombocitopenia em período < 6 meses

Resolução espontânea em 90% dos casos

Pico de incidência entre 2 e 6 anos

Ocorrência após infecção viral respiratória ou exantemática

Plaquetas < 20.000 sem sangramento

60% das crianças recuperam contagem em 4 a 6 semanas; 90% em 3 a 6 meses

Forma do adulto (crônica): mais comum em mulheres (3:1), entre os 20 e 40 anos

Início insidioso, história de sintomas hemorrágicos de gravidade variável

Sem antecedentes de infecção e não há esplenomegalia

Manifestações clínicas: gravidade da hemorragia relacionada com contagem de plaquetas

·         10.000 a 30.000: manifestações hemorrágicas de gravidade variável

·         < 10.000: sangramentos que põem em risco a vida

Sangramento sob forma de petéquias, equimoses, sangramento gengival e bolhas hemorrágicas, epistaxe

Sangramento menstrual excessivo; sangramento genitourinário (rim ou bexiga); sangramento intestinal (melena)

Diagnóstico: de exclusão

Considerado em < 50.000 e

1 – esfregaço periférico com nº reduzido de plaquetas, ausência de esquizócitos, blastos ou outro achado que aponte para outra etiologia da plaquetopenia

2 – ausência de causas secundárias de PTI

Aspirado de medula óssea: afastar demais causas

Pesquisa de anticorpos antiplaquetários não é realizada

Achados laboratoriais: plaquetas aumentadas de volume (MOV > 12fL), índice de anisocitose de plaquetas (PDW) elevado

Tratamento:

Forma infantil

Comumente autolimitada

Criança < 30.000 e com sangramento mucoso (“úmido”): prednisona 2mg/kg/dia por 2 a 4 semanas

Forma adulta: Tratamento em todos entre 20.000 ou 50.000 com sangramento

Corticoide:

Prednisona 1mg/kg/dia por 4 a 6 semanas, seguida de redução paulatina por 4 a 6 semanas

Resposta ao corticoesteroide em 70% dos casos

Maioria volta a fazer plaquetopenia após redução ou retirada do corticoide. Se não houver sangramento e plaquetas estiverem acima de 20.000, podem ser apenas observados

Esplenectomia:

·         Eletiva: pacientes que reagem durante diminuição da dose de prednisona e naqueles menores que 20.000 a 30.000 por um período de 3 meses

·         Urgência: indivíduos com plaquetopenia grave (< 10.000) que não respondem à terapia esteroide nas primeiras 6 semanas

Procedimento melhora contagem de plaquetas e mantém remissões duradouras em 50 a 80% dos casos, com plaquetometria > 100.000

Imunoglobulina Venosa e Anti-D (RhoGAM)

Imunoglobullina venosa polivalente 1g/kg/dia em 2 dias sucessivos: empregada de forma aguda em sangramentos incoercíveis ou pré-operatórios

Terapia de maior eficácia a curto prazo, tendo rápido início de efeito

Imunoglobulina ocupa os receptores Fc-gama da membrana dos histiócitos, evitando a fagocitose das plaquetas sensibilizadas

Anticorpo anti-D (para pacientes Rh +) IV ou IM 50-70 mcg/kg/dia

Opsoniza membrana dos eritrócitos ocupando também os receptores Fc dos macrófagos esplênicos

PTI Refratária

Trombocitopenia < 50.000 por mais de 3 meses, apesar da esplenectomia

Se sangramento ou plaquetas < 20.000: esquema com ‘pulsos’ de dexametasona 10-40mg/kg/dia por 4 dias a cada 4 semanas, mantendo prednisona 10mg/dia entre elas

Rituximab pode ser oferecido aos casos refratários ao corticoide – resposta em 50%; inibe os linfócitos B, levando redução da produção de IgG

Transfusão de plaquetas: não indicada inicialmente; alguns estudos corroboram em casos de plaquetopenia grave sintomática

PTI Secundária

PTI induzida por drogas: reação indiossincrásica

Caso da quinidina: autoanticorpo dirigido contra a droga reage também contra a glicoproteína IIb/IIIa na membrana plaquetária

Heparina: mediada pela formação de anticorpos contra o complexo heparina fator 4 plaquetário; ocorre entre 5 e 15 dias após início da heparinização, geralmente cursando com contagem plaquetária entre 50.000 e 100.000, voltando ao normal poucos dias após suspensão da droga

Quadro clínico: manifestações hemorrágicas graves – sangramento e bolhas hemorrágicas em membranas mucosas, petéquias e equimoses

Tratamento: suspensão da droga

Trombocitopenia gestacional: mecanismo não bem conhecido; participação imune em alguns casos

PTI no LES: curso comparado à PTI crônica, com medidas terapêuticas similares

PTI no HIV: 40% dos pacientes infectados; destruição imune é o mecanismo implicado

Tratamento: zidovudina (AZT); corticoides devem ser evitados devido à complicações comuns

Outras causas

Doenças linfoproliferativas

Infecções virais – dengue, CMV, Epstein Barr, parvovírus B19, vírus da caxumba e rubéola

1.       Formação de Ac contra o vírus reagem com elementos da membrana da plaqueta

2.       Deposição na membrana do complexo Ac-Ag-viral

3.       Invasão viral dos megacariócitos na medula óssea

4.       Partículas virais inibindo trombopoiese

5.       Hemofagocitose induzida por vírus

Infeções por protozoários – malária

Infecções bacterianas – leptospirose, riquetsiose, meningococcemia, sepse

Púrpura trombocitopênica trombótica

Representa o grupo das microangiopatias trombóticas difusas, do qual também participa a CIVD

Caracterizada pela oclusão trombótica disseminada da microcicrulação, levando à síndrome de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e insuficiência renal

Mulheres (2:1); 20 – 40 anos

Fisiopatologia está na injúria endotelial – endotélio liberam fatores que ativam as plaquetas (FvWB), induzindo aglutinação

Outro mecanismo – deficiência adquirida de ADAMST-13, uma metaloproteinase endógena responsável pela clivagem dos multímeros de alto peso molecular do FvWB

Microtrombos formados nas arteríolas terminais e na rede capilar levam à isquemia de múltiplos órgãos, consumo de plaquetas e lise de hemácias com formação de esquizócitos

Manifestações clínicas: doença definida pela pêntade (40% dos pacientes)

1.       Anemia hemolítica

2.       Trombocitopenia

3.       Sintomas neurológicos

4.       Febre

5.       Insuficiência renal

Primeiros sintomas: mal estar e fraqueza, seguidos por quadro neurológico variável; febre presente em 50% inicialmente

Exame físico: púrpura (petéquias e equimoses), mucosas descoradas e ligeiramente ictéricas

Laboratório: Anemia, leucocitose neutrofílica moderada com algum desvio para esquerda, plaquetas < 50000

Presença dos critérios de hemólise: reticulocitose acentuada, policromatofilia, aumento de LDH, aumento de BI, queda da haptoglobina

Por ser intravascular, é comum a hemoglobinúria e hemossindenúria

Esfregaço demonstra esquizócitos (fragmentos de hemácia)

EAS mostra hematúria e proteinúria

Bioquímica: azotemia discreta e alteração das enzimas hepáticas podem ser encontradas

Diagnóstico: clínico, confirmado com biópsia (pele, gengiva, medula óssea) em 50% dos casos; achado característico – depósitos hialinos subendoteliais

Tratamento e prognóstico:

Plasmafarese: realizada retirando-se diariamente todo o plasma do paciente (40ml/kg), trocando-o por unidades de plasma fresco congelado; realizar trocas até completa estabilização do paciente e normalização dos exames laboratoriais; Período médio de 10 dias

Pacientes com recidiva podem ser tratados com novo curso de plasmaferese; casos refratários ou recidivantes exigem terapia alternativa (plasmaferese com criossupernadante, vincristina e esplenectomia)

Outras Púrpuras Microangiopáticas

Síndrome hemolítico urêmica

CIVD

Síndrome HELLP