ICTERÍCIA NEONATAL

METABOLISMO DA BILIRRUBINA

Bilirrubina: produto da degradação da hemoglobina

Hemoglobina –> bilirrubina indireta – carreada pela albumina ao hepatócito

Na membrana do hepatócito há a captação (pela ligandina), e no hepatócito ocorre a conjugação (BD) pela glicuroniltransferase

Bilirrubina direta –> intestino –> excreção

Parte da bilirrubina direta é desconjugada (pela betaglicuronidase), voltando ao fígado para ser reciclada

No período intrauterino, a liberação é sempre de bilirrubina indireta

Perda de > 10% do  peso ao nascimento na 1ª semana de vida, ou mais de 5% nos 3 primeiros dias podem ser sinais de alimentação/ aporte calórico insuficiente, ou ainda sinal sutil de que possa haver causa patológica da hiperbilirrubinemia indireta nos primeiros dias de vida

ICTERÍCIA FISIOLÓGICA

Aparece entre o 2º e 3º dias de vida

Hemoglobina –> bilirrubina indireta em produção exagerada, associada a captação e conjugação (BD) hepáticas débeis

Ciclo êntero-hepático aumentado: alta conversão da BD em BI (pigmento tóxico)

Icterícia fisiológica: risco de neurotoxicidade

Bilirrubina indireta em excesso (satura a ligação com a albumina) pode se ligar aos núcleos da base, causando neurotoxicidade

Kernicterus: encefalopatia bilirrubínica

Associada ao leite materno

Forma precoce (icterícia do aleitamento materno): RN amamentados exclusivamente no seio materno são fisiologicamente mais ictéricos do que os com fórmulas nos primeiros dias de vida. Isso se deve a um aumento na circulação entero-hepática, por uma ingesta de leite insuficiente relacionada às dificuldades do início da amamentação e, consequentemente, pela menor quantidade de eliminação do mecônio. No final da primeira semana, RN alimentados exclusivamente ao seio materno podem apresentar nível elevado de bilirrubina

Forma tardia: afeta 2 a 4% dos RN a termo. Em torno do 4º dia, ao invés de haver queda esperada nos níveis de bilirrubina (icterícia fisiológica), sua concentração continua a subir até o 14º dia de vida, podendo alcançar valores de 20 a 30mg/dl. Na continuidade do aleitamento, os níveis se estabilizam e atingem valores normais em 4 a 12 semanas; tais RN são saudáveis, com bom ganho ponderal, não apresentam qualquer alteração da função hepática ou de hemólise

Indicações de doença

Início < 24 horas: indica tratamento imediato (indicativo de doença hemolítica)

·         Apesar da incompatibilidade Rh ser mais intensa e grave, a incompatibilidade do sistema ABO é mais frequente

Velocidade de acumulação > 5mg/dl/dia

Nível elevado de bilirrubina (AT: BT > 12mg/dl; PMT BT > 15 mg/dl)

Icterícia persistente: PMT persiste até segunda semana de vida; AT após uma semana

Alteração clínica: associado a petéquias, anemia, hepatoesplenomegalia, etc.

História familiar de anemia hemolítica

Colestase (aumento de BD)

Investigação

Bilirrubina total e frações: nível de BI; fisiológica ou hemólise vs. colestase

Tipagem sanguínea e coombs indireto: incompatibilidade ABO/ Rh

·         Coombs direto: avalia na superfície da hemácia do RN (sangue fetal) a presença de anticorpos maternos; incompatibilidade ABO pode cursar com coombs direto negativo, enquanto incompatibilidade Rh sempre cursa com coombs direto fortemente positivo

Hematócrito ou hemoglobina

·         Normal: aleitamento (aumento do ciclo êntero-hepático)/ leite materno (tardia – substância desconhecida do leite causando aumento da desconjugação); hipotireoidismo, deficiência enzimática

·         Baixo: hemólise

·         Alto: policitemia

Contagem de reticulócitos: hemólise contínua – contagem alta x hemorragia fechada (normalmente, cefalohematoma) – contagem de reticulócitos normal

Hematoscopia: esferocitose; deficiência de G6PD (corpúsculos de Heinz)

Se após a coleta o Coombs for negativo, a bilirrubina < 12mg/dl, não houver ascensão dos níveis de bilirrubina acima de 5mg/dl/h, não houver anemia ou reticulocitose, o diagnóstico definitivo é de icterícia fisiológica

Avaliação Clínica

Zonas de Kramer: impregnação crânio caudal

Quanto mais velho o RN, menor o risco de encefalopatia bilirrubínica

Tratamento

Fototerapia: indicação baseada em gráficos

·    Objetivo: diminuir os níveis de bilirrubina indireta através da fotoisomerização estrutural  (BI –> lumirrubina)

·         Eficácia: depende da superfície corporal exposta, irradiância e espectro de luz

Exsanguineotransfusão: 80ml/kg em duas vezes (corresponde a duas volemias do bebê)

·         Normalmente punções e infusões realizadas pelas veias umbilicais

·         Diversos efeitos colaterais

Colestase: icterícia tardia com colúria e colestase

Investigação: imagem do fígado para investigação de atresia de vias biliares extra-hepáticas; biópsia

Kernicterus

Evolui em uma fase aguda e uma crônica

A fase aguda surge em torno do 2º ao 5º dia dos RN a termo, e pode aparecer até o 7º dia em pré- termos:

·         Fase 1: hipotonia, letargia, má sucção e choro agudo durante algumas horas

·         Fase 2: hipertonia da musculatura extensora (opistótono), convulsões e febre

·       Fase 3: hipertonia diminui ou cede e é substituída por hipotonia, que se instala após a primeira semana

Sobreviventes desenvolvem a fase crônica com sequelas, como coreoatetose, surdez, espamos muscular involuntário (distúrbios extrapiramidais) e deficiência intelectual