LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA

Leucemia aguda mais comum

Maior incidência nos adultos: a partir dos 15 anos, incidência cresce com a faixa etária

Discreto predomínio no sexo masculino

Subtipos (FAB)

M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 e M8

Definidas a partir da célula precursora hematopoiética que sofre o bloqueio de maturação e origina o clone neoplásico

Clínica, prognóstico e terapêutica variáveis de acordo com os subtipos

M0: Bloqueio de maturação na Stem Cell – LMA extremamente indiferenciada, péssimo prognóstico

M1: LMA indiferenciada – precursor mielóide, péssimo prognóstico

M2: leucemia mieloblástica aguda – precursor no mieloblasto

M3: leucemia promielocítica aguda – afeta os promielócitos (anteriormente, a de pior prognóstico)

M4: leucemia mielomonocítica aguda – afeta os monoblastos

·         M4Eo: com eosinofilia medular – excelente prognóstico (associada a inversão do cromossomo 16)

M5: leucemia monocítica aguda – bloqueio de precursores intermediários na cadeia monocítica

M6: eritroleucemia aguda – bloqueio de maturação do pronormoblasto

M7: leucemia megacariocítica aguda – bloqueio no megacarioblasto

Tríade clássica

Astenia: anemia

Sangramento: plaquetopenia

Febre: neutropenia

A leucocitose no sangue periférico é reflexo do aumento de blastos, que não exercem funções imunológicos

A neutropenia (febre) sempre indica tratamento para infecção

Sinais clínicos

Hepatoesplenomegalia

Infiltração cutânea (leukemia curtis)

Cloroma (M2): sarcoma granulocítico – acúmulo focal de blastos, podendo aparecer em qualquer tecido, mas comumente aparecem na órbita

Hiperplasia gengival (M4 e M5)

Coagulação intravascular disseminada (M3)

Síndrome de leucoestase: obstrução microvascular generalizada devido ao excesso de blastos no sangue periférico; comum em paciente com mais de 100.000 leucócitos – cursa com disfunção neurológica, respiratória, renal, priapismo, etc

Diagnóstico

Biópsia + aspirado de medula óssea com > 20% de blastos (OMS)

Aspirado

Citologia da medula óssea

Identificação: tipos celulares e morfologia das células

Reconhecimento do blasto mieloide (tipagem): critério morfológico, citoquímico e imunofenotipagem

Blasto mieloide: bastonetes de Auer – representam cadeias de lisossomos fundidas (patognomônico); grânulos azurófilos citoplasmáticos

Imunofenotipagem: CD34, CD33, CD14 e CD13 – método mais acurado para identificar a origem do blasto

Citogenética: deleções inversões hiperploidias

Cariótipos mais importantes:

Bom prognóstico:

·         T(8:21): M2

·         T(15:17): M3

·         Inversão (16): M4

Mau prognóstico:

·         CD 34: associado a LMA M0

·         Subtipos da “ponta” (M0, M1, M6 e M7)

·         Proteína MDR: “bomba de efluxo” de quimioterápicos – respondem mal ao tratamento

·         Idoso (CD 34 e MDR), hiperleucocitose (> 50000)

Biópsia

Histopatologia da medula óssea

Identificação: celularidade, fibrose, infecções, doenças infiltrativas

TRATAMENTO

Medidas de suporte

Transfusão de plaquetas (1U/kg)

·         < 50.000/mm³ + sangramento em mucosas ou órgãos internos; submissão a procedimentos invasivos

·         < 10.000/mm³ - profilática

·         < 20.000/mm³ - febre ou infecção

Coleta de hemograma após 1 hora de transfusão: espera-se incremento de 30.000 plaquetas; se inferior a 10.000, o paciente é considerado refratário (causa mais comum: aloimunização contra o HLA)

Conduta para pacientes refratários: bolsa de plaquetas HLA compatível ao paciente

Prevenção de aloimunização: utilização de hemocomponentes leucodepletados

Antibioticoterapia

Em casos de neutropenia febril: Antibioticoterapia empírica e imediata

Neutropenia febril (urgência médica)

·         < 500 neutrófilos

·         Temperatura oral > 38,8ºC ou > 38º C por mais de 1h; temperatura axilar > 37,8º C

·         Coleta de 2 amostras de hemocultura antes da Antibioticoterapia, ou culturas de outros possíveis focos de localização da infecção (de acordo com suspeita clínica)

·         Germe comum na neutropenia febril: Pseudomonas aeruginosa

Cefepime (cefalosporina de 4ª geração) – 1ª escolha

Associação com vancomicina é usada em casos de hipotensão, infecção do cateter ou infecção cutânea

Associação com anfotericina B é usada em casos de febre após 4 a 7 dias de Antibioticoterapia empírica, evidências de infecção fúngica na TC de tórax (sinal do halo no pulmão  - Aspergillus) e seios da face; perante realização de antigenemia positiva

Terapia específica

Redução da remissão

Ara-C + antraciclina (7 + 3)

Controle com aspirado após 7 dias após tratamento: presença de < 5% de blastos na medula e ausência de blastos na circulação periférica indica que terapia está tendo sucesso na remissão

Consolidação da remissão

Prognóstico bom: QT – altas doses de Ara-C

Prognóstico ruim: transplante alogênico

Chance de cura: 50 a 60%

Tratamento M3

Portadores de M3 liberam fator tecidual espontaneamente, ocorrendo CIVD

Tendência a hemorragias graves, principalmente nas semanas iniciais da doença

Tratamento de escolha: ATRA (ácido transretinoico)