PRÉ OPERATÓRIO

Nunca substituir o exame clínico por exames complementares

Exames escolhidos de acordo com a necessidade, em geral de 90 a 180 dias antes do ato cirúrgico

Alguns exames, a depender do estado clínico do paciente, devem ser avaliados mais próximos à cirurgia, em 30 dias

Exames pré-operatórios em pequeno porte e baixo risco de fleisher

A escolha do exame a ser solicitado é baseada na idade do paciente, no tipo de ato cirúrgico e nas alterações encontradas na história e exame físico

·         Idade < 45 anos: nenhum exame

·         Idade entre 45 e 54 anos: ECG em pacientes do sexo masculino

·         Idade entre 55 e 69 anos: ECG, hemograma completo (plaquetas)

·         Idade > 70 anos: ECG, hemograma completo

·         Se tabagismo, o ECG deve ser solicitado independente da cirurgia

·         Mulher em idade reprodutiva: bHCG na manhã da cirurgia

Quando e quais?

Cirurgia cardíaca ou torácica: ECG, hemograma completo, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, cglicemia, PTT e radiografia de tórax

Cirurgia vascular: ECG, hemograma completo, plaquetas, eletrólitos, cretinina, uréia e glicemia

Cirurgias intraperitoneais: ECG, hemograma completo, plaquetas, eletrólitos, creatinina, uréia, glicemia e provas de função hepática

Cirurgia com perda esperada > 2L de sangue: ECG, hemograma completo, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicose, TAP, TTP

Cirurgias intracranianas: ECG, hemograma completo, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, TAP, TTP e tempo de sangramento

Cirurgia ortopédica (órteses e próteses): ECG, hemograma completo, plaquetas, eletrólitos, cretinina, uréia, glicemia, TAP, TTP, urinocultura e bacterioscopia

RTU de próstata ou histerectomia: ECG, hemograma completo, plaquetas, eletrólitos, creatinina, ureia, glicemia, TAP, TTP

Considerações pré-operatórios

Medicamentos

Anticoagulantes – cumarínicos (warfarina) – suspensos 5 dias antes; heparina - suspenso 6 horas antes; exame laboratorial para checagem do INR é essencial, com níveis > 1,5 autorizando a realização da cirurgia

Em pacientes com  grande risco tromboembólico, a substituição da anticoagulação oral por heparina não fracionada é essencial, já que esta possui meia vida curta (4 horas) e pode ser mantida até 6 horas antes da cirurgia

Antiplaquetárias: AAS – suspensão 3 dias antes; clopidogrel

Antidepressivos: imipramina, sertralina – suspensos 2 semanas antes

Antidiabéticos orais: suspensos no dia da cirurgia, sendo a última dose tomada na véspera do procedimento. Medita evita episódios de hipoglicemia durante ato cirúrgico e no pós operatório imediato. Devem ser reintroduzidos quando o paciente retomar ingesta oral

·         Durante intraoperatório e pós operatório imediato, valores de glicemia de 140 a 200 são tolerados

·         Com início da ingesta oral, a glicemia de jejum deve ficar abaixo de 140 nas glicemias colhidas durante o dia, e menores que 180, sempre

Estrógenos, tamoxifeno e antirretrovirais: suspensos um mês antes

Fitoterápicos: retirada 3 dias antes da cirurgia

Diuréticos: suspenso o dia anterior

Antihipertensivos, betabloqueadores, estatinas, insulina, broncodilatadores, cardiotônicos, anticonvulsivantes, levotiroxina, glicocorticoides: podem ser utilizadas até o momento do ato cirúrgico

Tricotomia e preparo da pele

Paciente não deve ser tricotomizado (exceção: colocação da placa do bisturi elétrico)

Microlesões cutâneas

Aumentam risco de infecção

Banho com soluções degermantes ou antissépiticas (clorexidina)

DINA

Profilaxia antibiótica

Cirurgia limpa (classe I)

Menos traumática, menos inflamatória, não há entrada no TGI ou TGU, trato respiratório: S aureus coagulase negativo – Cefazolinas

Ex: cardíaca, neurocirurgia, plástica, ortopédica, herniorrafias, tireoidectomia

Cirurgia limpa – potencialmente contaminada (classe II)

Cirurgias em trato gastrointestinal ou respiratório sem esvaziamento de conteúdo – gram negativos, enterobactérias, anaeróbios

Ex: orofaríngea, esôfago, jejunoileal, biliar, histerectomia

Fluoroquinolonas ou cefazolina + metronidazol ou ampicilina + sulbactam

Cirurgia contaminada (classe III)

Estravazamento do conteúdo luminal de víscera oca, ferida traumática recente, entrada no TGI ou TGU na presença de conteúdos infectados, infecção à distância

Gram negativos, enterobactérias, anaeróbios

Ex: apendicite aguda inicial, colecistite aguda

Fluoroquinolonas ou cefazolina + metronidazol ou ampicilina + sulbactam

Cirurgia infectada (classe IV)

Infecção clínica prévia à cirurgia, víscera perfurada prévia ao ato cirúrgico, acesso à coleções purulentas, ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho ou contaminação fecal

Ex: supurações, perfuração de vísceras ocas, empiemas

Tratamento

Alérgicos a betalactâmicos: vancomicina 1g EV 12/12h ou clindamicina 600mg EV 6/6h para cobertura de gram positivos

Avaliação nutricional

Perdas ponderais maiores que 10% em 6 meses ou maiores que 5% em 1 mês são consideradas significativas

Os desnutridos apresentam alterações na imunidade celular. Apresentam dificuldades de cicatrização de feridas e anastomoses

Os melhores resultados de nutrição parenteral total foram obtidos nos pacientes com albumina sérica < 2,5g/dl e perda ponderal maior que 10% do peso corporal

Avaliação hematológica

Principais indicações de hemotransfusão no pré operatório:

·         Níveis de Hb < 6

·         Valores de 6 a 10 em doença isquêmica do miocárdio ou cérebro vascular

·         Valores de 6 a 10 em cirurgias com perda estimada de mais de 30% da volemia

Trombocitopenia < 100.000: contraindicada neurocirurgias e cirurgias oftalmológicas

Trombocitopenia < 50.000

Disfunções plaquetárias – DvW

Trombofilias: mutante do fator V, deficiência de proteína C ou S, SAAF

Preparo específico

Estenose pilórica

Sondagem gástrica em aspiração

Correção hidroeletrolítica

Nutrição enteral ou parenteral

Cirurgia do cólon

Flora microbiana é responsável por 90% do peso seco das fezes

“Esterilização” colônica por via oral

Antibioticoprofilaxia venosa: evita-se translocação bacteriana pela parede intestinal

Preparo mecânico do cólon

Condições sistêmicas e o preparo pré-operatório

Doença cardiovascular

O ato cirúrgico

Resposta endócrino metabólica: aumenta-se PA, aumento FC

Aumento do duplo produto: aumenta risco de IAM

Agentes anestésicos: pode haver depressão miocárdica, problemas de perfusão

Técnica anestésica

·         Loco regional: dilatação periférica => hipotensão

·         Geral

·         Drogas em uso prévio

Hipertensão arterial

Uso da medicação até ato cirúrgico

Anestesistas aconselham que a última dose de IECA seja administrada cerca de 10 horas antes da cirurgia

Entubação orotraqueal: aumenta o risco de aumento da PA

Ideal: manter PA < 140 x 90 mmHg

Diagnóstico etiológico é fundamental

PA < 180/110

Clonidina

Dexmedetomidina: pode haver pequeno aumento inicial, depois normalização

Betabloqueadores

·         Anti-hipertensivo e antianginoso

·         Preferencialmente: cardiosseletivos (atenolol, metoprolol, bisoprolol)

·         Uso indiscriminado pode elevar o risco de AVE isquêmico no pós-operatório

·         Pacientes isquêmicos sintomáticos em cirurgias vasculares arteriais

·         Pacientes isquêmicos sintomáticos em cirurgias não vasculares

·         Pacientes que fazem uso prévio

·         Pacientes de risco cardíaco intermediário

Estatinas

·         Devem ser prescritas em pacientes que vão se submeter a cirurgias vasculares

·         Reduz a probabilidade de eventos pós operatório

·         Artovastatina

·         Sinvastatina

·         Fluvastatina

Teste provocativo de esforço – medido em METS

Pacientes que devem ser submetidos a testes provocativos de isquemia miocárdica antes de cirurgias não cardíacas:

1.       Pacientes com doença cardíaca ativa

2.       Pacientes de alto risco >= 3 fatores IRCR, com baixa capacidade funcional (< 4METS) e que serão submetidos a cirurgia vascular de alto risco

Tempo ideal para que um doente que foi revascularizado possa submeter-se à cirurgia não cadíaca: 6 meses

Tempo ideal para que um doente que foi submetido à colocação de stent possa submeter-se à cirurgia não cardíaca: 2 semanas

No caso do Stent farmacológico: devido ao uso de AAS ou clopidogrel – 12 meses

Diabetes Mellitus

Insulina não deve ser suspensa, mas ter suas doses modificadas: dose da noite anterior ao procedimento deve corresponder a 2/3 da dose habitual, e dose da manhã da cirurgia deve ser reduzida pela metade, com checagem periódica da glicemia capilar e administração ou não de insulina regular de acordo com resultados obtidos

Ato cirúrgico

Valores elevados ou baixo de glicemia causam aumento da morbimortalidade

Cirurgias eletivas em diabéticos devem ser marcadas mais cedo

Sulfanilureias, tiazolidinedionas:

Clorpropamida interrompidas 48h antes – não podem ser administrados na manhã da cirurgia