COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

Considerações iniciais

Um bom preparo pré-operatório: auxílio do especialista

Período intraoperatório: antibioticoprofilaxia, manipulação cuidadosa dos tecidos, tempo cirúrgico

Período pós-operatório: avaliação constante

FEBRE NO PÓS OPERATÓRIO

Desordem hipotalâmica da termorregulação

Temperatura axilar 36,2 a 37,2ºC – Febre > 37,7ºC

Patogênese: pirogênios exógenos e endógenos (IL6, TNFa, IFNg)

Hipotálamo sintetiza PGE 2 e PGE 2A

Vasoconstrição periférica: abalos musculares – termogênese

Causas de febre

Uso de drogas e hemoderivados (incompatibilidade dos sistema ABO/Rh)

Cateteres e drenos

Flebites e trombose venosa

Celulite

Peritonite

Sinusite

Infecção da ferida operatória

Infecção urinária

Pneumonia/ atelectasia

Parotidite supurativa

A.      Febre intra operatória

B.      Febre nas primeiras 24h

C.      Febre entre 24 – 48h

D.      Febre após 72h

DESORDENS DA TERMORREGULAÇÃO

Hipertermia Maligna

Relacionado a alteração cromossômica dominante

Exposição a agentes anestésicos

- Bloqueadores despolarizantes

- Agentes inalatórios halogenados

Substâncias favorecem a liberação de cálcio muscular, gerando contração muscular mantida, levando a rabdomiólise, hemoglobinúria, hipercalemia, produção de calor exacerbada

Tratamento

Interromper o agente anestésico deflagrador

Hiperventilar o paciente com O2 a 100%

Administrar anestesia alternativa

Interromper a cirurgia assim que possível

Dantrolene 2,5mg/kg em bolus a cada 5 minutos, após, infusão contínua de 1 a 2mg/kg/h até cessar o evento

Uso de cobertores térmicos, compressas geladas e infusão de líquidos parenterais frios

Tratamento da acidose

Controle de arritmias com betabloqueadores e lidocaína

Promover aumento do débito urinário com furosemida e manitol

Glico-insulino terapia

Monitoramento dos eletrólitos e gases arteriais

Hipotermia

TC < 35ºC

Disfunção plaquetária e fatores da coagulação

Aumento risco de infecção

Piora da cicatrização

Redução de O₂ tecidual

Aumento do tônus simpático

Arreflexia

Broncorreia – EAP

Hipotensão

Bradicardia

ECG – onda J de Osborne

Arritmias ventriculares degenerando em assistolia

Mecanismos de regulação

Resposta hipotalâmica

Aumentar a geração de calor

Aumento da contratilidade muscular

Elevação dos hormônios tireoideanos

Elevação de cortisol

Elevação de catecolaminas

Medidas preventivas e terapêuticas

Manta térmica

Líquidos infundidos aquecidos

Temperatura da sala adequada

COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA

Seroma

Acúmulo de soro e linfa no tecido celular subcutâneo

Lesão benigna: acúmulo pela reação local

Geralmente ocorrem em grandes descolamentos subcutâneos

Tratamento: esvaziamento por aspiração ou em grandes volumes retirada de pontos de sutura e esvaziamento do líquido (dreno, por exemplo); Drenagem por pressão negativa

Hematomas

Acúmulo de sangue no tecido celular subcutâneo

Benignas, porém cursam com dor por questões irritativas (hemácias)

Compressão e infecção

Geralmente ocorrem em grandes descolamentos subcutâneos

Volume

Prevenção: drenos de pressão negativa

Tratamento: tratar infecção, se presente; esvaziamento da coleção sanguínea e fazer hemostasia do vaso, se necessária

Deiscência da ferida operatória

Separação dos folhetos músculo - aponeurótico

Ocorre em aproximadamente 1 a 3% das cirurgias abdominais

Mais frequentemente entre o 4º e 10º dia do pós operatório

Saída de secreção rósea ou salmão pela ferida operatória na ausência de manifestações do tipo febre alta e sinais peritoneais

Causas:

·         Técnica cirúrgica incorreta no fechamento de aponeuroses e fáscias

·         Cirurgia de emergência

·         Infecção intra-abdominal

·         Idade avançada

·         Infecção de ferida, hematoma, seroma

·         Pressão intra-abdominal elevada

·         Obesidade

·         Uso crônico de glicocorticoide

·         Episódio anterior de deiscência

·         Desnutrição

·         Radioterapia ou quimioterapia

·         Doença sistêmica (uremia, DM)

Infecção do sítio cirúrgico

Complicação mais comum do pós operatório

40% de todas as infecções nosocomiais em pacientes cirúrgicos

Define- se como a infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou tecidos manipulados, dentro de 30 dias a 01 ano (no caso de colocação de próteses) após o ato operatório

Manifesta-se comumente entre 5 e 6º dias de pós operatório. Bom prognóstico1

Pode variar desde infecções superficiais, da pele e subcutâneo, passando por infecções mais profundas, da parede abdominal, fáscias e planos musculares, chegando a infecções de órgãos ou cavidades

Etiologia mais comum do processo: infecção urinária (não relacionada diretamente à cirurgia)

Microrganismos mais envolvidos em ISC são aqueles que colonizam a pele (S. aureus, S. coagulase negativo) ou seja, fazem parte da flora bacteriana do paciente

Fatores de risco

Necessário que o cirurgião retire os pontos e explore a ferida manualmente, para avaliar se a infecção está limitada à pele e tecido celular subcutâneo, ou se estende a tecidos profundos (fáscia e músculo)

Tratamento: irrigação diária, drenagem do material purulento, e desbridamento

Após manipulação, cobre-se a ferida com gaze umedecida em soro fisiológico e completa o curativo com camada mais superficial de gaze seca

Devem ser prescritos antimicrobianos em casos superficiais caso o paciente apresente manifestações sistêmicas de infecção (febre) ou presença de celulite de ferida operatória, e/ou repercussões sistêmicas

COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS

Deiscência da anastomose: abertura de víscera oca; situação grave

Fístulas gastrointestinais

Obstrução intestinal: mecânica (tração, aderências) ou funcional (manipulação, distúrbios hidroeletrolíticos)

Deiscência da anastomose

Definição: separação de dois tecidos com extravasamento do conteúdo

Anastomoses primárias: traumas importantes, neoplasias, radioterapias

Solução de continuidade

Extravasamento

Alta gravidade

Fatores de risco: desnutrição, técnica cirúrgica, estado de saúde do paciente, comorbidades, aumento da pressão intra-abdominal (tosse, etc)

Fístulas gastrointestinais

Definição: Trajeto entre estruturas que levam à sua comunicação

Causas

Iatrogênicas após ato cirúrgico

Lesão inadvertida de víscera oca

Drenagem de abscessos

Deiscência de anastomose

Doença de Crohn

Enterite actínica: relacionada a doença inflamatória e fragilidade da parede

Ressecção de doença neoplásica

Ruptura do ducto pancreático – trauma

Classificação

Fístulas internas – enteroentéricas – enterovesical

Fístulas externas: 3 – 7 dias pós operatório

Alto débito: > 500ml/24h (50% dos casos)

Médio débito: 200 – 500ml/24h

Baixo débito: < 200ml/24h

Alterações clínicas

Distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos

·         Desidratação

·         Hipopotassemia

·         Hiponatremia

·         Tendência à acidose metabólica

·         Hipocalcemia

·         Hipomagnesemia

·         Hipofosfatemia

Pode ocorrer situações de sepse

Êntero cutâneas: resposta inflamatória (febre, taquicardia, taquipneia) no pós operatório, queda no estado geral e saída de conteúdo entérico pela ferida operatória, com sinais de irritação peritoneal possíveis

Evolução e tratamento

Fechamento espontâneo em 40 – 80%

Reposição hidro-eletrolítica

Antibioticoterapia

Dieta zero: diminuir produção de líquidos que podem inclusive afetar a fístula

Drenagem cirúrgica

Inibidores da bomba de prótons

Bloqueadores H2

Análogos da somatostatina: inibem secreção de determinadas substâncias intestinais

Intervenção cirúrgica

Obstrução intestinal

Resposta endócrino-metabólica ao trauma

Obstrução intestinal precoce (primeiros 30 dias após laparotomia) pode ter caráter funcional ou mecânico, sendo as causas funcionais as mais comuns

Estase: Estômago de 24 a 48h / Cólon de 48 a 72h

Íleo pós-operatório: não há fator precipitante, e o tempo de adinamia não ultrapassa 2 a 4 dias (catecolaminas e Opioides endógenos liberados na resposta ao trauma são os mediadores responsáveis pela atonia intestinal)

Íleo adinâmico (paralítico): obstrução se resolve de forma mais tardia, e geralmente se identifica distúrbios precipitantes, como hipocalemia, infecções, medicamentos, etc.

Causas

Pancreatite

Infecção intra-abdominal (peritonite ou abscesso)

Hemorragia e inflamação retroperitoneal

Anormalidades eletrolíticas

Cirurgia prolongada

Medicações (narcóticos e agentes psicotrópicos)

Pneumonia

Hipocalemia

Mecânicas (raras - <1%)

Bridas

Estudo radiológico e CT de abdome

Técnica cirúrgica

Equilíbrio metabólico hidro-eletrolítico

Cuidado com o uso de opiáceos

Alimentação: pobre em resíduos (facilita o trânsito e o estímulo a peristalse)

Nova intervenção cirúrgica

COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES

Hipertensão Arterial

Níveis elevados estão associados a complicações gravíssimas (IAM, AVE)

Causas:

·         Laringoscopia

·         Sobrecarga de volume

·         Tração visceral

·         Hipotermia

·         Hipóxia

·         Dor

Tratamento:

·         Clonidina: bloqueador central

·         Dexmedetomidina: casos em que o doente precisa acordar de forma rápida

·         Esmolol

·         Labetalol

·         Nitroglicerina: situações graves

·         Nitroprussiato de sódio: situações graves

Infarto agudo do miocárdio

Principal causa de morte em idosos (30%) – 48h

Grave e silencioso

Manifestações hemodinâmicas: hipotensão, disfunção diastólica, congestão pulmonar

ECG: infradesnível de ST, onda T negativa

Troponina >1ng/ml

Tratamento: depende se transmural ou sem supra de ST => abordagem clínica para IAM; A depender da gravidade, angioplastia primária

COMPLICAÇÕES PULMONARES

25% das complicações em pacientes cirúrgicos

Redução da capacidade residual funcional

Capacidade vital pode estar reduzida em até 50% nas primeiras 48h: para operações diafragmáticas

Tempo de anestesia: alguns agentes anestésicos acabam por endurecer o tórax, diminuindo a complacência pulmonar

DPOC

Atelectasia e Pneumonia

Evento mais comum

Pode causar febre

Prevenção: fisioterapia no pós operatório e boa ventilação durante ato anestésico

Pneumonia

Broncoaspiração

Pneumonite – Pneumonia – SDRA (irritação das estruturas alveolares)

Síndrome de Mendelson

Reflexos diminuídos

Alterações do esfíncter esofagiano inferior

Gastroparesia

Cirurgia de emergência

SNG

Edema pulmonar e SDRA

Hipovolemia e congestão

Hipoxemia

Monitorização hemodinâmica

Barreira alvéolo-capilar

Exudato inflamatório – citocinas

Morte de pneumócitos I – membrana hialina

Shunt: áreas perfundidas e não ventiladas x áreas ventiladas e não perfundidas

Lesão do pneumócito II: falha na produção de surfactantes

Tratamento: tratamento do pulmão em choque – ventilação de volume controlado; mecanismo protetor alveolar – FiO2 a 60%; pressão de admissão não ultrapassar 40cmH2O e pressão de platô não ultrapassando 30cmH2O

Tromboembolismo pulmonar

Tromboembolismo venoso – TVP

5 a 10% dos óbitos hospitalares

Exame clínico: sibilos pulmonares, alterações hemodinâmicas por grandes obstruções da vasculatura

Profilaxia: bombas de compressão periférica (botas pneumáticas), meias de compressão elásticas, heparina de baixo peso molecular 40mg a cada 24h (começada antes do ato operatório)

Pode se estender a terapia para o domicílio

Caprini – modified caprini risk assessment model for VTE in general surgical patients

Risco de complicações pulmonares:

CONSIDERAÇÕES ADICIONAIS

Medicamentos

Anticoagulantes

Cumarínicos (warfarin): 5 dias + solicitar INR

HNF: 6h antes + 24h depois (meia vida mais curta)

HBPM: 24h antes e 24h depois

Emergência: se o paciente utilizar cumarínico (warfarin) ->  plasma fresco 15mg/kg 1h antes + vitamina K; Se utilizar heparina não fracionada -> Protamina 1mg: 100U HNF

Antiplaquetários

AAS: Manter no alto risco em 100mg

Suspender 7 a 10 dias no baixo risco + cirurgias

Clopidogrel: 5 dias

Tienopiridínico: 5 dias

AINES: 3 dias

Antidiabéticos orais e insulinas

Todos devem ser suspensos na manhã da cirurgia (exceção da metformina – suspender 24h antes – aumenta risco de acidose lática no perioperatório)

HGT 6/6h + insulina regular esquema

Glicemia em torno de 140 e< 180mg/dL

NPH: 2/3 dose a noite+ ½ na manhã

Glargina: 30 a 50% noturna

Estrogênio + Tamoxifeno

Risco de tromboembolismo

Suspenso 4 semanas antes

Mantidos na cirurgia

Anti-hipertensivo, estatina, beta-bloqueador, corticoide, broncodilatador e medicamentos psiquiátricos em geral

Tricotomia e Preparo da Pele

Não fazer tricotomia na véspera do procedimento: aumento em 100% do risco de infecção

Realizar minutos antes do procedimento

Cateterismo

Cateter vesical

·         Monitorização da perfusão

·         Procedimento longo

·         Cirurgia pélvica

·         Cirurgia urológica

Sonda nasogástrica (em casos de riscos de episódios eméticos de repetição)  

·         Esvaziamento lento

·         Estenose de piloro

·         Obstrução intestinal

·         Emergência

Antibioticoprofilaxia

Cirurgia limpa (classe I): sem indicação de antibioticoprofilaxia. Exceções: uso de próteses e cirurgias de alto risco (neurocirurgia e cardíaca)

Cirurgia limpa- contaminada (classe II) e contaminada (classe III): Profilaxia recomendada – cefazolina 1g IV na indução anestésica – manter no máximo 24h (germes de pele – S aureus)

Exceções: íleo terminal, cólon e reto -  Ciprofloxacino / gentamicina + metronidazol (cobertura de gram negativos + anaeróbios)

Cirurgia infectada – suja (classe IV): Realizar tratamento. Não esquecer da investigação com cultura + antibiograma. Antibióticos mantidos após 24h

Suporte Nutricional

Quando indicar?

Perda ponderal > 10% em 6 meses

Perda ponderal > 5% em 1 mês

Previsão de jejum > 7 dias (pós – operatório; ex: esofagectomia)

Pacientes instáveis hemodinamicamente não devem receber suporte nutricional. O suporte enteral na vigência de instabilidade hemodinâmica pode predispor à isquemia intestinal

Quais proteínas refletem o status nutricional?

Pré-albumina: meia vida de 3 a 5 dias (mais sensível)

Transferrina: 7 dias

Albumina: 14 a 18 dias (< 2,5g/dL)

Quais são os tipos de suporte nutricional?

Nutrição enteral (melhor escolha): 4 semanas para efetividade

Nutrição parenteral (alternativa): 7 a 10 dias – diversas complicações (hiperglicemia, distúrbios hidroeletrolíticos, aumento do risco de sepse)

Avaliação Hematológica

Quando indicar transfusão sangue pré- operatório

Hb < 6g/dl

Hb entre 6 e 10g/dl + comorbidades (doença isquêmica sintomática, doença cerebrovascular prévia)

Hb entre 6 e 10g/dl + previsão de sangramento (cirurgias cardíacas, torácicas, oncológicas de grande porte, etc)

Distúrbios plaquetários e transfusão de plaquetas

História de sangramento na anamnese

Plaquetas < 50.000/mm³

Doença de von Willeband (ADH intranasal ou IV)

Profilaxia de tromboembolismo

Para todos os pacientes

Deambulação precoce, meias compressivas e HBPM